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Cáncer de Próstata

¿Cuál es la secuencia de tratamientos en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración? Reflexiones sobre el ensayo CARD

¿Cuál es la secuencia de tratamientos en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración? Reflexiones sobre el ensayo CARD

¿Cuál es la secuencia de tratamientos en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración? Reflexiones sobre el ensayo CARD

Actualidad

16 de julio de 2020 Autor: Dra. Cristina Suárez
El estudio CARD es un estudio prospectivo que da respuesta a cómo secuenciar tratamientos hormonales, quimioterapia y radioisótopos para optimizar su eficacia en beneficio del paciente.

Introducción


En cáncer de próstata resistente a la castración, disponemos de distintos fármacos que podemos agrupar en tres grupos: tratamientos hormonales, quimioterapia y radioisótopo. La duda existente era cómo secuenciar estos fármacos para poder optimizar su eficacia en beneficio del paciente. En este sentido, la evidencia disponible provenía de estudios retrospectivos. El estudio CARD es un estudio prospectivo que arroja luz sobre este tema y da la respuesta a estas preguntas.

Texto


Desde 2004, el estándar de tratamiento para el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) fue docetaxel, a partir de dos estudios que demostraron un aumento de supervivencia. De acuerdo a esto, el diseño de los estudios de nuevos fármacos se hizo de manera arbitraria en el contexto de predocetaxel o postdocetaxel. Desde 2011, se han aprobado distintos fármacos en nuestro medio para CPRCm: acetato de abiraterona y enzalutamida en el escenario de predocetaxel1,2 y postdocetaxel3,4; cabazitaxel5 en postdocetaxel y radium-2236 para pacientes postdocetaxel o no tributarios a quimioterapia.

Ante esta plétora de fármacos para pacientes con CPRCm, la duda surgía en cómo utilizarlos y cuál sería la secuencia idónea para optimizar su eficacia. En este contexto, la evidencia científica provenía de múltiples estudios retrospectivos, que parecían indicar que la secuencia óptima era alternar tratamiento hormonal con quimioterapia, mientras la secuencia de tratamiento hormonal-tratamiento hormonal parecía tener malos resultados, con baja tasa de respuestas y corta duración de dichos tratamientos. Sin embargo, hasta hace poco, no disponíamos de la evidencia de un estudio prospectivo aleatorizado que confirmara estos resultados con suficiente nivel de evidencia.

El estudio CARD7 es un estudio prospectivo aleatorizado 1:1 en pacientes que han recibido docetaxel y un tratamiento hormonal (acetato de abiraterona o enzalutamida), que incluyó pacientes con progresión en menos de 12 meses a recibir cabazitaxel (25mg/m2 cada tres semanas) con prednisona y factores estimulantes de colonias de granulocitos o el tratamiento hormonal que no hubieran recibido previamente (abiraterona 1.000 mg/día más prednisona o enzalutamida 160 mg/día). El objetivo principal del estudio fue la supervivencia libre de progresión (SLP) por imagen, siendo los objetivos secundarios: la supervivencia global (SG), la tasa de respuestas (TR) y la seguridad. El estudio aleatorizó un total de 255 pacientes.

Con un seguimiento de 9,2 meses, la mediana de SLP radiológica fue de 8 meses en el grupo de cabazitaxel frente a 3,7 meses en el de terapia dirigida al receptor de andrógenos, con una hazard ratio (HR) de 0,54 (intervalo de confianza [IC] del 95%:0,40-0,73; P<0,001). Este beneficio en SLP por imagen era consistente entre todos los subgrupos pre-especificados.

Las medianas de SG fueron 13,6 y 11 meses para cabazitaxel y tratamiento hormonal, respectivamente (HR de 0,64; IC del 95%:0,46-0,89; P=0,008). La mediana de SLP fue de 4,4 meses con cabazitaxel y 2,7 meses con la terapia hormonal (HR de 0,52; IC del 95%:0,40-0,68; P<0,001). Se objetivó la respuesta por antígeno prostático específico (PSA) en el 35,7% y en el 13,5% de los pacientes, respectivamente (P<0,001) y una respuesta tumoral en el 36,5% y en el 11,5% (P=0,004). Además, la mediana de duración del tratamiento fue mayor en el grupo de cabazitaxel (22,0 frente a 12,5 semanas), así como la mediana de tratamientos recibidos (7 frente a 4).

Casi todos los pacientes presentaron efectos adversos (EA) de algún grado en los dos grupos (98,4% en el de cabazitaxel frente al 94,4% en el de tratamiento hormonal), siendo los EA grado 3 o mayor del 56,3% y del 52,4% respectivamente. No se objetivaron nuevos EA no comunicados previamente en ninguno de los dos grupos.

Tabla 1. Resultados de eficacia del estudio CARD

m: meses; PSA: antígeno prostático específico; SG: supervivencia global; SLP: supervivencia libre de progresión; TR: tasa de respuestas.

Conclusiones

El estudio CARD, por lo tanto, demuestra que cabazitaxel es claramente superior a la terapia hormonal dirigida en pacientes con CPRCm que han recibido docetaxel y otro tratamiento hormonal previamente.

Este estudio responde a una importante duda que se nos planteaba sobre cómo secuenciar de manera idónea los fármacos disponibles. Como se ha comentado previamente, la secuencia hormona-hormona parecía no ser muy eficaz, además disponíamos de diversos estudios moleculares que demostraban resistencias cruzadas entre estos fármacos. Por este motivo, gran parte de la comunidad científica solía alternar tratamientos hormonales con quimioterapia o, con menos frecuencia, radium-223. No obstante, la secuencia hormona-hormona, todavía se utilizaba en algunos medios, basándose sobre todo en su perfil de seguridad y en el hecho de que la administración es oral.

Cabe destacar que, en este estudio, se incluyeron pacientes con una rápida progresión (<12 meses) al tratamiento hormonal y que, por lo tanto, probablemente sea un subgrupo de pacientes con mayor resistencia a estos tratamientos. Por lo tanto, existe la duda razonable de si estos resultados son extrapolables al global de los pacientes que han recibido docetaxel y un tratamiento hormonal previo, independientemente de la duración de la respuesta a este.

Debemos investigar para encontrar biomarcadores que nos indiquen cuál es la secuencia óptima de manera individualizada en cada paciente, en función de sus alteraciones moleculares y posibles resistencias. Pero mientras esperamos que la ciencia avance en ese sentido, cabazitaxel parece ser el fármaco de elección para pacientes con CPRCm que ya han recibido docetaxel y un tratamiento hormonal de nueva generación.

Bibliografía

1. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, Molina A, Logothetis CJ, de Souza P, et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med. 2013;368:138-48.

2. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med. 2014;371:424-33.

3. De Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, Fizazi K, North S, Chu L, et al. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer.N Engl J Med. 2011;364:1995-2005.

4. Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin ME, Sternberg CN, Miller K, et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med. 2012;367:1187-97.

5. De Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels JP, Kocak, I et al. Prednisone plus cabazitaxelor mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010;376:1147-54.

6. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, Fosså SD, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013;369:213-23.

7. De Wit R, de Bono J, Sternberg CN, Fizazi K, Tombal B, Wülfing C, et al. Cabazitaxel versus Abiraterone or Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer.N Engl J Med. 2019;381:2506-18.


MAT-ES-2001372 V1 Junio 2020
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