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¿Cuál es la mejor opción de tratamiento de primera línea en cáncer de próstata metastásico hormonosensible? Criterios para la selección de pacientes

¿Cuál es la mejor opción de tratamiento de primera línea en cáncer de próstata metastásico hormonosensible? Criterios para la selección de pacientes

¿Cuál es la mejor opción de tratamiento de primera línea en cáncer de próstata metastásico hormonosensible? Criterios para la selección de pacientes

Actualidad

03 de junio de 2020 Autor: Dr. Ovidio Fernández Calvo
En los últimos años, se han producido importantes avances en el tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata metastásico hormonosensible (mHSPC), que han mejorado la supervivencia global (SG) de estos pacientes. Existen dos opciones fundamentales:

Durante años, el único tratamiento activo en los pacientes con mHSPC ha sido la terapia de privación androgénica (TPA). La combinación de TPA con docetaxel o nuevos agentes hormonales ha mejorado la SG respecto a la TPA sola. Sin embargo, los distintos estudios fase III no comparan estos tratamientos entre sí. Tampoco disponemos de bio-marcadores que permitan seleccionar un agente u otro, por lo que la elección se basa en criterios clínicos, como eficacia, toxicidad, calidad de vida, estado funcional, co-morbilidades y la preferencia de los pacientes. También pueden ser relevantes los criterios fármaco-económicos.

La Tabla 1 muestra un resumen de las principales características de estos estudios. La población incluida y los criterios para definir el riesgo y el volumen de la enfermedad difieren entre ellos (Tablas 2, 3 y 4). El estudio CHAARTED1 comparó la TPA frente a la TPA más seis ciclos con docetaxel. Los pacientes se estratificaron en función de la carga tumoral (alto o bajo volumen, Tabla 1). El estudio LATITUDE2 evalúa la actividad de abiraterona en pacientes con mHSPC y criterios de alto riesgo (Tabla 2).

Tabla 2. Criterios del estudio CHAARTED de alto y bajo volumen

Tabla 3. Criterios de alto riesgo según el estudio LATITUDE

Tabla 4. Criterios inclusión según el estudio STAMPEDE

PSA: antígeno prostático específico.

El estudio STAMPEDE3,4 difiere del resto de estudios, por ser multibrazo, multi-estadio. Compara distintos tratamientos (abiraterona o docetaxel, entre otros) con TPA. Los estudios ARCHES5 y ENZAMET6 exploran el papel de enzalutamida, mientras que apalutamida ha sido evaluada en el estudio TITAN7.

¿Qué factores, por tanto, hemos de tener en cuenta? En términos de actividad, la comparación indirecta muestra un beneficio en SG similar entre los agentes quimioterápicos y hormonales. Si evaluamos parámetros de la enfermedad, el volumen tumoral puede ser un factor relevante, sobre todo, en pacientes con baja carga tumoral.

En el estudio CHAARTED1, los pacientes con alto volumen presentaron una mediana de SG de 51,2 meses (TPA + docetaxel) frente a 34,4 meses (TPA en monoterapia);cociente de riesgo o hazard ratio (HR):0,63; 95% de CI, 0,50- 0,79; P: 0,001), no objetivándose un beneficio en aquellos con bajo volumen (HR:1,04; 95% CI, 0,70-1,55; P: 0,86). Aunque se trata de un análisis por subgrupos, estos datos parecen indicar que el beneficio está limitado a los pacientes de alta carga. Sin embargo, un análisis post hoc del estudio STAMPEDE8 evalúa la actividad de docetaxel en función de la carga tumoral en 830 de 1.086 pacientes incluidos (76%);362 (44%) tenían baja carga tumoral y 468 (56%) alta carga.

No se evidencia heterogeneidad del efecto del docetaxel en función de la presencia de alta o baja carga tumoral (test de interacción p=0,827), existiendo por tanto, un beneficio independiente del volumen tumoral. Apalutamida y enzalutamida demuestran en los estudios fase III actividad independiente de la carga tumoral. Un análisis post hoc del estudio STAMPEDE en los pacientes tratados con abiraterona evalúa el efecto del tratamiento en función del riesgo, según criterios LATITUDE, no objetivándose heterogeneidad del efecto entre los grupos de alto y bajo riesgo en SG y supervivencia libre de fallo9.

En los pacientes con factores de mal pronóstico, como presencia de enfermedad visceral o valor de Gleason alto, los distintos agentes han demostrado ser eficaces, por lo que no es un parámetro que permita discernir entre una opción u otra. La vía de administración (oral o intravenosa) y la duración del tratamiento (continuo hasta progresión frente a seis ciclos con docetaxel) son factores a tener en cuenta.

Aspectos clínicos muy relevantes en la elección del tratamiento son las potenciales toxicidades de los tratamientos y las comorbilidades de los pacientes. Docetaxel tiene una mayor incidencia de toxicidad hematológica, fundamentalmente neutropenia, que puede reducirse con la utilización profiláctica del factor estimulante de colonias, fatiga o neurotoxicidad.

Abiraterona puede producir hipertensión arterial, toxicidad hepática o hipocaliemia y asocia la administración de prednisona a dosis de 5mg/día, apalutamida se asocia con hipotiroidismo, rash, prurito y fracturas, mientras que enzalutamida se asocia a hipertensión, fatiga y caídas. En cuanto a los criterios farmacoeconómicos, docetaxel es el agente con mejor relación coste-efectividad10.

Conclusiones


El escenario de tratamiento en el mHSPC ha cambiado en los últimos años, con una importante mejoría en SG. La utilización combinada de TPA con quimioterapia o nuevos agentes hormonales de segunda generación son las opciones estándar en el momento actual. Ante la ausencia de estudios comparativos entre las distintas opciones, debemos utilizar una serie de parámetros clínicos, individualizando la mejor opción para cada uno de nuestros pacientes.

Bibliografía


1. Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, Liu G, Jarrard DF, Eisenberger M, et al. Chemo-hormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med.2015; 373:737-46.
2. Fizazi K, Tran N, Fein L, Matsubara N, Rodriguez-Antolin A, Alekseev BY, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE):final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol.2019; 20:686-700.
3. James ND, Sydes MR, Clarke NW, Mason MD, Dearnaley DP, Spears MR, et al. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE):survival results from an adaptive, multi arm, multistage, platform randomized controlled trial. Lancet. 2016; 387:1163-77.
4. James ND, de Bono JS, Spears MR, Clarke NW, Mason MD, Dearnaley DP, et al. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. NEnglJMed.2017;377:338-51.
5. Armstrong AJ, Szmulewitz RZ, Petrylak DP, Holzbeierlein J, Villers A ,Azad A, et al. ARCHES: A Randomized, Phase III Study of Androgen Deprivation Therapy With Enzalutamide or Placebo in Men With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2019; 37:2974-86.
6. Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, Begbie S, Chi KN, Chowdhury S,et al. Enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. NEngl J Med.2019;381:121-31.
7. Chi KN, Agarwa lN, Bjartell A, Chung BH, Pereira de Santana Gomes AJ, Given R, et al. Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019; 381:13-24.
8. Clarke NW, Ali A, Ingleby FC, Hoyle A, Amos CL, Attard G, et al. Addition of docetaxel to hormonal therapy in low-and high-burden metastatic hormone sensitive prostate cancer: long-term survival results from the STAMPEDE trial. Ann Oncol.2019;30;1992-2003.
9. Hoyle AP, Ali A, James ND, Cook A, Parker CC, de Bono JS, Attard G, et al. Abiraterone in"High-"and"Low-risk"Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer. Eur Urol. 2019;76:719-28.
10. Sathianathen NJ, Alarid-Escudero F, Kuntz KM, Lawrentschuk N, Bolton DM, Murphy DG, et al. A Cost-effectiveness Analysis of Systemic Therapy for Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer. Eur Urol Oncol.2019; 2:649-55.
11. Cattini C, Castro E, Lozano R, Zanardi E, Rubagotti A, Boccardo F, et al. Current Treatment Options for Metastatic Hormone-sensitive prostate cancer. Cancers.2019;11.