ONCOBLOG
Cáncer de Próstata

Criterios para cambiar de línea de tratamiento sistémico. Ante la abundancia de opciones, ¿hemos de esperar a la progresión clínica?

Criterios para cambiar de línea de tratamiento sistémico. Ante la abundancia de opciones, ¿hemos de esperar a la progresión clínica?

Criterios para cambiar de línea de tratamiento sistémico. Ante la abundancia de opciones, ¿hemos de esperar a la progresión clínica?

Actualidad

16 de julio de 2020 Autor: Dr. Martín Lazaro Quintela
Desde la incorporación de nuevos fármacos en el escenario del cáncer de próstata metastásico, se han incorporado también nuevas dudas.

Introducción

El antígeno prostático específico (PSA) es un marcador utilizado ampliamente y que resulta de gran utilidad, aunque tenemos dudas en cuanto a su empleo como único signo de progresión.

Texto

En 2016, Scher et al. publicaron las recomendaciones para ensayos clínicos en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración (Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3: PCWG3)1. Entre ellas, definen la progresión por PSA como un incremento de este mayor o igual al 25% y superior a 2 nanogramos(ng)/mL por encima del nadir, confirmado en dos mediciones separadas al menos tres semanas, especificando que la progresión solo por PSA no debe acompañarse de un cambio en el tratamiento.

Tabla 1. Estudios en cáncer de próstata metastásico

Así, es habitual que el tratamiento se mantenga tras esta situación19, no existiendo datos que apoyen el cambio de tratamiento ante la elevación del PSA sin otra evidencia de progresión, aunque hay algún estudio en el que se suspende el tratamiento con abiraterona o enzalutamida solo por progresión del PSA hasta en un 40% de los pacientes20.

El PCWG3 introduce también el concepto “ya no es clínicamente significativo” (no longer clinically significant, NLCB), lo que permite individualizar las decisiones de continuar o finalizar el tratamiento: por ejemplo, en el caso de que aparezcan solo una o dos lesiones con el resto de localizaciones que mantienen respuesta; o en caso de progresión lenta, siempre señalando la razón de la suspensión del tratamiento.

Actualmente disponemos de múltiples opciones de tratamiento (Tabla 1). Fármacos como abiraterona, enzalutamida ycabazitaxel en diferentes contextos o, más recientes, como apalutamida o darolutamida, nos permiten tratar de forma más eficiente a nuestros pacientes, como podemos ver en la tabla adjunta, con muchos de los estudios con resultados positivos en supervivencia global.

En la mayoría de los estudios6,11,15,16, los objetivos principales fueron supervivencia global y/o supervivencia libre de progresión radiológica, con objetivos secundarios más clínicos, como el tiempo hasta el primer evento esquelético o el incremento del dolor. Por ello, podríamos pensar que la progresión clínica no está entre los objetivos principales de estos estudios.

Es por este motivo que, junto a los criterios PCWG3 con el concepto NLCB, en mi opinión, no debemos esperar a la progresión clínica para iniciar una nueva línea de tratamiento, y que una progresión radiológica debería ser suficiente para considerar el cambio de tratamiento cuanto antes para el comienzo de un nuevo tratamiento efectivo. Sin embargo, pienso que una progresión exclusiva por PSA no sería suficiente para un cambio de línea si no se acompaña de progresión clínica y/o radiológica.

Conclusiones

Una elevación exclusiva del PSA, sin acompañarse de progresión clínica o radiológica, no debe ser el único criterio a tener en cuenta para un cambio de tratamiento.

Bibliografía

1. Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, Higano C, Basch E, Fizazi K, et al. Trial Design and Objectives for Castration-Resistant Prostate Cancer: Updated Recommendations From the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3. J Clin Oncol. 2016;34:1402-18.
2. Kyriakopoulos CE, Chen Y-H, Carducci MA, Liu G, Jarrard DF, Hahn NM, et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Randomized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol. 2018;36:1080-7.
3. James ND, Sydes MR, Clarke NW, Mason MD, Dearnaley DP, Spears MR, et al. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:1163-77.
4. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, Oudard S, Hadaschik BA, Graff JN, et al. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Med. 2018;378:1408-18.
5. Berthold DR, Pond GR, Soban F, de Wit R, Eisenberger M, Tannock IF. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol. 2008;26:242-5.
6. De Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels J-P, Kocak I, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet. 2010;376:1147-54.
7. Fizazi K, Tran N, Fein L, Matsubara N, Rodriguez-Antolin A, Alekseev BY, et al. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017;377:352-60.
8. James ND, de Bono JS, Spears MR, Clarke NW, Mason MD, Dearnaley DP, et al. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med. 2017;377:338-51.
9. Hussain M, Fizazi K, Saad F, Rathenborg P, Shore N, Ferreira U, et al. Enzalutamide in Men with Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2018;378:2465-74.
10. Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, Saad F, Mulders PFA, Sternberg CN, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2015;16:152-60.
11. Fizazi K, Scher HI, Molina A, Logothetis CJ, Chi KN, Jones RJ, et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2012;13:983-92.
12. Armstrong AJ, Szmulewitz RZ, Petrylak DP, Holzbeierlein J, Villers A, Azad A, et al. ARCHES: A Randomized, Phase III Study of Androgen Deprivation Therapy With Enzalutamide or Placebo in Men With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2019;37:2974-86.
13. Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, Begbie S, Chi KN, Chowdhury S, et al. Enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;381:121-31.
14. Fizazi K, Shore N, Tammela TL, Ulys A, Vjaters E, Polyakov S, et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235-46.
15. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, et al. Enzalutamide in Men with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: Extended Analysis of the Phase 3 PREVAIL Study. Eur Urol. 2017;71:151-4.
16. Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin M-E, Sternberg CN, Miller K, et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med. 2012;367:1187-97.
17. Chi KN, Agarwal N, Bjartell A, Chung BH, Pereira de Santana Gomes AJ, Given R, et al. Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;381:13-24.
18. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O’Sullivan JM, Fosså SD, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013;369:213-23.
19. Conteduca V, Caffo O, Lolli C, Aieta M, Scarpi E, Bianchi E, et al. Long-term clinical impact of PSA surge in castration-resistant prostate cancer patients treated with abiraterone. Prostate. 2017;77:1012-9.
20. Becker DJ, Iyengar AD, Punekar SR, Ng J, Zaman A, Loeb S, et al. Treatment of Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer With Abiraterone and Enzalutamide Despite PSA Progression. Anticancer Res. 2019;39:2467-73.