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Toxicidad hepática y quimioterapia en cáncer de colon: consideraciones y seguimiento a largo plazo

Toxicidad hepática y quimioterapia en cáncer de colon: consideraciones y seguimiento a largo plazo

Toxicidad hepática y quimioterapia en cáncer de colon: consideraciones y seguimiento a largo plazo

Actualidad

22 de octubre de 2021 Autor: Dr. Xavier Hernández-Yagüe
La cirugía de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal después de quimioterapia es una estrategia habitual de tratamiento.

Conocemos la toxicidad y las complicaciones agudas asociadas a la quimioterapia, pero no tanto las complicaciones a largo plazo en pacientes supervivientes. El presente post analiza y reflexiona sobre dichas complicaciones y su seguimiento a largo plazo.

El hígado es la localización más frecuente de metástasis de cáncer colorrectal metastásico (CCRM) y solo la cirugía de estas tiene un papel potencialmente curativo. Los pacientes con metástasis potencialmente resecables serán tributarios a la mejor quimioterapia de conversión1. A menudo, dado su potencial valor curativo, la resección de las metástasis hepáticas se establece como el único objetivo de la quimioterapia de conversión en CCRM minusvalorándose el daño de esta sobre el hígado remanente y sus consecuencias a medio o largo plazo.

Es necesario conocer la toxicidad de la quimioterapia de conversión para establecer:

  • Los riesgos asociados al acto quirúrgico (sangrado, fístula biliar…).
  • Las complicaciones posteriores a la cirugía (hipertensión portal, insuficiencia hepática…).
  • El seguimiento y la prevención de complicaciones a medio y largo plazo.
El metaanálisis de Robinson et al. Constituye un buen resumen, y una recomendada lectura, sobre la toxicidad hepática asociada a quimioterapia en CCRM2.

Podemos distinguir, al menos, tres tipos de toxicidad:

  • Esteatosis hepática: se trata de un acúmulo graso intrahepatocitario. Los pacientes con esteatosis severa (>30%) presentan tres veces más riesgo de mortalidad después de una cirugíahepática mayor (>3 segmentos)3. El metaanálisis no parece demostrar la asociación entre quimioterapia en CCRM y esteatosis severa2.

  • Esteatohepatitis: se trata de un acúmulo graso intrahepatocitario con infiltrado inflamatorio. En fase avanzada, puede evolucionar a fibrosis, cirrosis, insuficiencia hepática y muerte. Se consideran factores de riesgo la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la obesidad (índice de masa corporal >35 kg/m2). Se ha descrito mayor mortalidad postquirúrgica (en los primeros 90 días desde la cirugía hepática) asociado a la esteatohepatitis (odds ratio [OR] o razón de posibilidades: 10,5; intervalo de confianza [IC]: 95%, 2,0-36,4; p=0,001)4. El riesgo relativo (RR) asociado a tratamiento con irinotecán es de 3,45 (IC: 95%, 1,12-10,62; p=0,03). No se incrementa el riesgo con esquemas de oxaliplatino (RR: 1,17; IC: 95%, 0,45-3,04; p=0,75).

  • Daño sinusoidal: en fase inicial (G1), consiste en la dilatación del sinusoide hepático y la atrofia hepatocitaria. En fase avanzada (G2-3), se desarrolla fibrosis perisinusoidal e hiperplasia nodular regenerativa. No parece haber diferencias en mortalidad postquirúrgica (OR: 1,21; IC: 95%, 0,23-6,35; p=0,82) asociado al daño sinusoidal (G2-3 frente a G0-1)5. El riesgo relativo de toxicidad sinusoidal moderada-severa (G2-3) asociado a tratamiento con oxaliplatino es de 4,36 (IC: 95%, 1,36-13,97; p=0,01). A partir de seis ciclos de oxaliplatino, el RR es de 3,198 (IC: 95%, 1,010-10,128; p=0,048)6.No se incrementa el riesgo (G2-3) con irinotecán (RR: 1,11; IC: 95%, 0,65-1,90; p=0,70)2. Por otro lado, la adición de bevazicumab al tratamiento con oxaliplatino parece reducir el daño sinusoidal hepático (cociente de riesgo o hazard ratio [HR]:0,5; IC: 95%, 0,37-0,67; p<0,00001) pero no la insuficiencia hepática postoperatoria (HR: 0,61; IC: 95%, 0,34-1,07; p=0,08)7.

A pesar de todos estos datos, sabemos también que, de forma general, la esteatohepatitis no alcohólica evolucionada a fibrosis incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa a medida que aumenta el grado de fibrosis8. Por otro lado, la supervivencia a largo plazo (cinco años) en los pacientes con daño sinusoidal G2-3 podría ser significativamente inferior a aquellos con menor daño sinusoidal (HR: 2,52; IC: 95%, 1,25-5,50; p=0,010), aunque la literatura en este aspecto es variable y los datos reportados son muy escasos9.

Por todo ello, se debería considerar el seguimiento sistemático a largo plazo de los pacientes operados de metástasis hepáticas de CCRM, pues la mayoría de ellos habrán recibido, además, quimioterapia postoperatoria. La profilaxis (control de peso, control de metabolopatías, ecografía hepática periódica, etc.), la detección precoz de complicaciones y su tratamiento (betabloqueantes, bandas esofágicas, etc.), deberían incluirse en el protocolo de seguimiento de estos pacientes en colaboración con expertos en hepatología.

Bibliografía
1. Adam R, De Gramont A, Figueras J, Guthrie A, Kokudo N, Kunstlinger F, et al. The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. Oncologist. 2012;17(10):1225-39.
2. Robinson SM, Wilson CH, Burt AD, Manas DM, White SA. Chemotherapy-associated liver injury in patients with colorectal liver metastases: a systematic review and meta-analysis. Ann SurgOncol. 2012;19(13):4287-99.
3. De Meijer VE, Kalish BT, Puder M, Ijzermans JN. Systematic review and meta-analysis of steatosis as a risk factor in major hepatic resection. Br J Surg.2010;97(9):1331-9.
4. Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J ClinOncol.2006;24(13):2065-72.
5. Van Mierlo KM, Zhao J, Kleijnen J, Rensen SS, Schaap FG, Dejong CH, et al. The influence of chemotherapy-associated sinusoidal dilatation on short-term outcome after partial hepatectomy for colorectal liver metastases: A systematic review with meta-analysis. SurgOncol. 2016;25(3):298-307.
6. Nakano H, Oussoultzoglou E, Rosso E, Casnedi S, Chenard-Neu MP, Dufour P, et al. Sinusoidal injury increases morbidity after major hepatectomy in patients with colorectal liver metastases receiving preoperative chemotherapy. Ann Surg.2008;247(1):118-24.
7. Volk AM, Fritzmann J, Reissfelder C, Weber GF, Weitz J, Rahbari NN. Impact of Bevacizumab on parenchymal damage and functional recovery of the liver in patients with colorectal liver metastases. BMC Cancer.2016;16:84.
8. Dulai PS, Singh S, Patel J, Soni M, Prokop LJ, Younossi Z, et al. Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2017;65(5):1557-65.
9. Tamandl D, Klinger M, Eipeldauer S, Herberger B, Kaczirek K, Gruenberger B, et al. Sinusoidal obstruction syndrome impairs long-term outcome of colorectal liver metastases treated with resection after neoadjuvant chemotherapy. Ann SurgOncol. 2011;18(2):421-30.


MAT-ES-2102981 V1 Octubre 2021
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